Datasets:

HeTree

/

MevakerConcSen

like 0

משרד הבריאות/שיקום נכי נפש בקהילה

כדי לא לפגוע במטופלים ובמשתקמים 4.

משרד הבריאות/שיקום נכי נפש בקהילה

כפיפות : כל אחד מהגורמים המבקרים את מערכת השיקום כפוף לגורם אחר - העוזרות לבקרה כפופות לפסיכיאטרים המחוזיים, המבקר התקציבי מבקר את המערכת שממונה השיקום מופקד עליה ולכן הוא כפוף לו, ומפקח הרפואה הארצי כפוף לראש השירות.

משרד הבריאות/שיקום נכי נפש בקהילה

מאחר שהגורמים המבקרים אינם כפופים כולם לאותו גורם, האיכות והיעילות של הבקרה והתועלת ממנה עלולות להיפגע.

משרד הבריאות/שיקום נכי נפש בקהילה

משרד מבקר המדינה המליץ למשרד הבריאות לבדוק מה אפשר לעשות בעניין.

משרד הבריאות/שיקום נכי נפש בקהילה

: שיתוף גורמים מקצועיים משרד מבקר המדינה ציין שחשוב לשתף אנשי מקצוע בבקרה על תחום התזונה, התברואה, הרוקחות והריפוי בעיסוק, שכן יש לבחון תחומים ייחודיים אלה בחינה מקצועית.

משרד הבריאות/שיקום נכי נפש בקהילה

ראוי שמשרד הבריאות ישתף את הגורמים המקצועיים האמורים דרך קבע בבקרה במסגרות השיקום.

משרד הבריאות/שיקום נכי נפש בקהילה

שימוש בטכנולוגיות : משרד מבקר המדינה המליץ למשרד הבר יאות להגביר את הניצול של האמצעים הטכנולוגים והמערכות הממוחשבות שהוא מפעיל כדי לשפר את מנגנוני הבקרה ואת פעולות הביקורת שלו, שכן כבר הוכחה יעילותן בביקורות שעשה בעבר.

משרד הבריאות/שיקום נכי נפש בקהילה

(א) המחשבים של הלשכות אינם מקושרים למחשב בשירות.

משרד הבריאות/שיקום נכי נפש בקהילה

בביקורת שעשה משרד מבקר המדינה התברר שאף על פי שהעוזרות לבקרה מזינות למחשב שלהן בלשכות את הליקויים שהעלו, אין להנהלת השירות מידע מקוון ( on-line ) על הבקרה, על ליקויים שנמצאו ועל תכניות העבודה של העוזרות לבקרה ושל המבקר התקציבי.

משרד הבריאות/שיקום נכי נפש בקהילה

גם הלשכות עצמן אינן מקושרות זו לזו, ולכן מלבד עדכונים הדדיים בעל פה, אין לעוזרות לבקרה מידע שוטף ומדויק על הליקויים שנמצאו בביקורות שכל אחת מהן עשתה.

משרד הבריאות/שיקום נכי נפש בקהילה

מדובר במידע שיכול לעזור להן מאוד, למשל מידע על איכות השירות של יזמים המפעילים כמה מסגרות שיקום במקומות שונים ברחבי הארץ.

משרד הבריאות/שיקום נכי נפש בקהילה

(ב) מערכת ממוחשבת שאליה יוזנו פרטי הפונים לוועדות השיקום, ההחלטות של הוועדות והאישורים שניתנו לצורך תשלום ליזמים ויהיו לה קישורים ליחידות העוסקות בשיקום ובתשלומים בגין מסגרות השיקום, יכולה לסייע לעובדים במשרד, בשירות ובמערך השיקום להתעדכן בכל הפרטים בנושא.

משרד הבריאות/שיקום נכי נפש בקהילה

למשל, יהיה אפשר לאתר אדם שוועדת שיקום אחת כבר סירבה לו, ולכן הוא ניסה לפנות לוועדת שיקום אחרת.

משרד הבריאות/שיקום נכי נפש בקהילה

כמו כן יהיה מידע על כל אישור תקף שיש ליזם.

משרד הבריאות/שיקום נכי נפש בקהילה

הביקורת העלתה שוועדות השיקום האזוריות אינן מקושרות זו לזו ואינן מקושרות גם למשרד הראשי (לשירות, לחשבות ולמחלקה למידע).

משרד הבריאות/שיקום נכי נפש בקהילה

משרד הבריאות השיב למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2006 כיהחליט לפעול בעניין וכי אגף המחשוב כבר מכין מכרז בנושא.

משרד הבריאות/שיקום נכי נפש בקהילה

הדרכה והשתלמויות : כדי לבקר את מסגרות השיקום יש להכיר אותן על בוריין.

משרד הבריאות/שיקום נכי נפש בקהילה

למשל, יש להכיר את דרכי העבודה של המשרד עמן וללמוד מה הן הדרישות של המשרד מהיזמים (חוזים, הסכמים וכו').

משרד הבריאות/שיקום נכי נפש בקהילה

התברר שהמשרד והשירות לא א רגנו לעובדים שעוסקים בבקרה על מסגרות השיקום הדרכה או ימי עיון או השתלמויות.

משרד הבריאות/שיקום נכי נפש בקהילה

פרסום הליקויים : המשרד מפרסם באתר האינטרנט שלו פרטים רבים בדבר שירותים שהוא מספק בעצמו או באמצעות נותני שירותים, אך הפרסום אינו נוגע למסגרות השיקום, וממילא אינו עוסק בליקויים שנ מצאו בבקרה עליהן.

משרד הבריאות/שיקום נכי נפש בקהילה

לדעת משרד מבקר המדינה, מידע זמין ונגיש על מסגרות שיקום ועל ליקויים שנמצאו בביקורות שנעשו במקומות אלה יכול לסייע למשתקם ולבני משפחתו להחליט באיזו מסגרת שיקום לבחור.

משרד הבריאות/שיקום נכי נפש בקהילה

המערכת העוסקת בשיקום פועלת בשירותי בריאות הנפש.

משרד הבריאות/שיקום נכי נפש בקהילה

בראשה עומד ממונה השיקום וכפופים לו כמה עובדים במטה ועוד עובדים הפועלים בלשכות של הפסיכיאטרים המחוזיים בלשכות הבריאות המחוזיות.

משרד הבריאות/שיקום נכי נפש בקהילה

כל הסמכויות בתחום השיקום מרוכזות בידי ממונה השיקום.

משרד הבריאות/שיקום נכי נפש בקהילה

אף על פי שבמשך השנים גדלה מאוד הפעילות בתחום השיקום, ומערכת השיקום טיפלה ב- 2006 ביותר מ- 12,000 משתקמים ובתקציב של330 מיליון ש"ח, התשתית הארגונית של המשרד בתחום זה כמעט לא השתנתה.

משרד הבריאות/שיקום נכי נפש בקהילה

משרד מבקר המדינה העיר למשרד הבריאות שעליו לבחון את המבנה הארגוני, את היקף כוח האדם הרצוי ואת המסגרת הארגונית במערכת השיקום, וכן לבחון באיזו מסגרת ארגונית יש להפעיל את מערך השיקום - במסגרת השירות לבריאות הנפש, באמצעות אגף נפרד שייוחד לשיקום, כמו שהציעה המועצה לשיקום או בדרך אחרת.

משרד הבריאות/שיקום נכי נפש בקהילה

תנאים פיזיים- התנאים הפיזיים שבהם פועלים מרבית עובדי השיקום ועובדי הבקרה קשים.

משרד הבריאות/שיקום נכי נפש בקהילה

עם זאת יש לציין את מסירותם בפעילותם לשיקום נכי הנפש.

משרד הבריאות/שיקום נכי נפש בקהילה

 בינואר 2001 נכנס לתוקף חוק שיקום נכי נפש בקהילה, התש"ס- 2000.

משרד הבריאות/שיקום נכי נפש בקהילה

החוק נועד לאפשר לחולים שהוחזקו בבתי חולים פסיכיאטריים ללא צורך רפואי של ממש (מאחר שלא היה אפשר לשקמם מחוץ לבתי החולים) להשתקם בקהילה ולמנוע אשפוזים מיותרים, ולאפשר גם לחולים שחיים בקהילה, בהשגחת בני משפחתם או בלי השגחה, להשתקם.

משרד הבריאות/שיקום נכי נפש בקהילה

אף שחלפו יותר מחמש שנים מאז הוחל חוק השיקום, משרד הבריאות טרם הצליח ליישם אותו כנדרש.

משרד הבריאות/שיקום נכי נפש בקהילה

הוא טרם השלים את ההיערכות הדרושה על פי החוק, ורק 14%-22% מהזכאים לקבל שירותי שיקום אכן מקבלים את השירותים האלה.

משרד הבריאות/שיקום נכי נפש בקהילה

התקציב המופנה לשיקום בקהילה כמעט הוכפל בשנים האחרונות, אבל רק נכי נפש מעטים מטופלים במסגרות שיקום.

משרד הבריאות/שיקום נכי נפש בקהילה

הרפורמה שמשרד הבריאות הכריז עליה בעבר לא מומשה אפוא במלואה, ולכן לחלק מחולי הנפש שאושפזו בעבר שלא לצורך ושוחררו מהאשפוז כדי שיוכלו להשתקם בקהילה, אין פתרון, ובני משפחתם הם הנושאים בנטל הטיפול בהם.

משרד הבריאות/שיקום נכי נפש בקהילה

מאחר שהעברת האחריות למתן שירותי בריאות הנפש מהמשרד לקופות החולים אורכת זמן רב, נפגע השירות הרפואי שנפגעי הנפש זכאים לקבל.

משרד הבריאות/שיקום נכי נפש בקהילה

בספטמבר 2006 , ,לאחר שהסתיימה הביקורת, אמנם נחתם הסכם להעברת האחריות לקופות החולים אולם נוכח ההסתייגויות של הקופות מההסכם ונוכח הערכותיהן שהעברת האחריות תארך לפחות שישה חודשים, והשלמת התהליך כולו - כשלוש שנים, המשרד חייב לוודא שבתקופת המעבר לא ייפגע הטיפול בנכי הנפש.

משרד הבריאות/שיקום נכי נפש בקהילה

מאחר שהרפורמה המבנית (צמצום המספר של מיטות אשפוז) כרוכה ברפורמה הביטוחית להעברת האחריות בתחום בריאות הנפש לקופות, ומאחר שהצלחת שתיהן תלויה ברפורמה השיקומית, יש להוסיף לפעול לשיפור כל מערך השירותים הניתנים לנפגעי הנפש.

משרד הבריאות/שיקום נכי נפש בקהילה

המשרד משלם ליזמים המפעילים מסגרות שיקום יותר מ-300 .

משרד הבריאות/שיקום נכי נפש בקהילה

מיליון ש"ח בשנה הממצאים מעידים שהטיפול בדרישות התשלום שלהם אינו נעשה על פי הליכים תקינים, אין עליו ביקורת נאותה, ויזמים דיווחו דיווחים כוזבים.

משרד הבריאות/שיקום נכי נפש בקהילה

יש לארגן בדחיפות את כל מערך התשלומים ליזמים ולקבוע הליכי בקרה נאותים שיאפשרו לפקח עליו.

משרד הבריאות/שיקום נכי נפש בקהילה

הליקויים שנמצאו בביקורות שעשה משרד הבריאות מוכיחים שיש להגביר את תדירותן ולהוסיף למערך השיקום מנגנוני בקרה ממוחשבים נאותים.

משרד הבריאות/סדרי הקצאת תרופות למבוטחים - קופת חולים לאומית

חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד- 1994 (להלן- החוק), מגדיר ומפרט את "סל שירותי הבריאות" (להלן - הסל) שזכאי לו כל תושב.

משרד הבריאות/סדרי הקצאת תרופות למבוטחים - קופת חולים לאומית

החוק קובע, בין היתר, את רשימת התרופות הכלולות בסל (להלן - התרופות שבסל).

משרד הבריאות/סדרי הקצאת תרופות למבוטחים - קופת חולים לאומית

תרופה שאושרה ונרשמה בפנקס התכשירים הרפואיים בישראל שמנהל משרד הבריאות (להלן - המשרד), ונכללה ברשימת התרופות שבסל, ממומנת על ידי קופות החולים בהשתתפות כספית של המבוטחים ששיעורה נקבע בתכנית הגבייה11 .

משרד הבריאות/סדרי הקצאת תרופות למבוטחים - קופת חולים לאומית

אישור ורישום של תרופה וקביעת התוויותיה12 בפנקס התכשירים הרפואיים, אין משמעותם כלילה של התרופה או של התוויותיה ברשימת התרופות שבסל.

משרד הבריאות/סדרי הקצאת תרופות למבוטחים - קופת חולים לאומית

כל קופה קבעה רשימת תרופות משלה, הכוללת את התרופות שבסל ותרופות שהוסיפה לפי שיקוליה (להלן - סל הקופה).

משרד הבריאות/סדרי הקצאת תרופות למבוטחים - קופת חולים לאומית

לכל קופה יש גם רשימה של תרופות המונפקות בהנחה ניכרת לחולים הרוכשים שירותי בריאות נוספים (להלן - שב"ן).

משרד הבריאות/סדרי הקצאת תרופות למבוטחים - קופת חולים לאומית

בסל הקופה של לאומית יש כ-100 תרופות שעלותןלקופה גבוהה, ובנהליה נקבע שלקבלת חלק מהן נדרש, מלבד מרשם הרופא, גם אישור של גורם מוסמך במחוז13 , ולקבלת חלק מהן נדרש אישור של אגף רפואה שבהנהלה הראשית.

משרד הבריאות/סדרי הקצאת תרופות למבוטחים - קופת חולים לאומית

בדק משרד מבקר המדינה את סדרי הקצאת התרופות למבוטחים בידי הקופות הבדיקה נעשתה בהנהלת המשרד ובארבע קופות החולים.

משרד הבריאות/סדרי הקצאת תרופות למבוטחים - קופת חולים לאומית

עד מועד סיום הביקורת בדצמבר 2005 לא המציאה קופת חולים לאומית (להלן- לאומית) למשרד מבקר המדינה את המידע שדרש בכל הנושאים שנבדקו, ולפיכך החליט מבקר המדינה שהביקורת בה תימשך14 .

משרד הבריאות/סדרי הקצאת תרופות למבוטחים - קופת חולים לאומית

הצורך בהמשך הבדיקה עלה גם בעקבות תשובת משרד הבריאות למשרד מבקר המ דינה מינואר 2006 ולפיהמקבילות שקיבל ה נציבת הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי עולה כי לאומית מטילה הגבלות "חמורות ביותר" על אישורי תרופות.

משרד הבריאות/סדרי הקצאת תרופות למבוטחים - קופת חולים לאומית

בחודשים מרס-יולי 2006 עשה משרד מבקר המדינה, לסירוגין, בדיקת המשך בלאומית בדבר סדרי הקצאת התרופות הניתנות על פי מרשמים של רופאים בקהילה ושל רופאי בתי החולים.

משרד הבריאות/סדרי הקצאת תרופות למבוטחים - קופת חולים לאומית

נבדקו בעיקר מנגנון האישור של מתן התרופות ופעילות ועדות הערר לחריגים, שלהן מוגשות בעיקר בקשות של מבוטחים לאשר להם לקבל תרופות שאינן בסל.

משרד הבריאות/סדרי הקצאת תרופות למבוטחים - קופת חולים לאומית

בדיקות השלמה נעשו במשרד.

משרד הבריאות/סדרי הקצאת תרופות למבוטחים - קופת חולים לאומית

11 קופות החולים רשאיות להציע תשלומים שיחולו על מבוטחיהן.

משרד הבריאות/סדרי הקצאת תרופות למבוטחים - קופת חולים לאומית

תכנית הגבייה היא האישור שנתנו שר הבריאות וועדת הכספים של הכנסת לכל קופת חולים בנפרד לגבות מהמבוטחים סכומים עבור תרופות ושירותי בריאות הכלולים בסל.

משרד הבריאות/סדרי הקצאת תרופות למבוטחים - קופת חולים לאומית

12 התוויות שלתרופה הן המחלות או המצבים הרפואיים שהתרופה אושרה לטיפול בהם.

משרד הבריאות/סדרי הקצאת תרופות למבוטחים - קופת חולים לאומית

פיקוח ובקרה על ההקצאה והניפוק של התרופות .

משרד הבריאות/סדרי הקצאת תרופות למבוטחים - קופת חולים לאומית

בקרה על תהליכי ניפוק התרופות כבר בדוח 56 ב של מבקר המדינה צוין כי אין בלאומית פיקוח ובקרה על הגורמים המאשרים את מתן התרופות, וכי אין גורם הבודק, ולו מדגמית, אם לא נוצל לרעה מנגנון אישורי התרופות.

משרד הבריאות/סדרי הקצאת תרופות למבוטחים - קופת חולים לאומית

גם בביקורת הנוכחית עלה כי אין בקרה שיטתית על תהל יכי ניפוק תרופות, על מנגנון אישור מתן התרופות על שלביו ועל הגורמים המאשרים, ולא נבדק אם נופקו תרופות לחולים שלא על פי ההתוויות שקבעה הקופה, והאם נשמר עקרון השוויון, ותרופה שאושרה לחולה כלשהו אושרה לכל החולים שמצבם הרפואי זהה לשלו.

משרד הבריאות/סדרי הקצאת תרופות למבוטחים - קופת חולים לאומית

סדרי ניפוק התרופה פלויקס15 1.

משרד הבריאות/סדרי הקצאת תרופות למבוטחים - קופת חולים לאומית

עד מאי 2005 ניתנה התרופה פלויקס לחולים במצב רפואי מסוים16 ,בלא הגבלת זמן והחולים שילמו את סכום ההשתתפות העצמית שאושר לקופה בתכנית הגבייה (להלן - מחיר הסל).

משרד הבריאות/סדרי הקצאת תרופות למבוטחים - קופת חולים לאומית

לחולים במצב רפואי אחר ניתנה התרופה לחודש במחיר הסל, ואחר כך הם נדרשו לשלם את מחירה המלא (חבר שב"ן - מחיר מופחת).

משרד הבריאות/סדרי הקצאת תרופות למבוטחים - קופת חולים לאומית

לפי נוהלי הקופה, ניפוק התרופה לחולה במחיר הסל ייעשה רק באישור אגף רפואה שבהנהלה הראשית, והאישור יינתן על סמך מסמכים רפואיים המעידים על מצבו של החולה.

משרד הבריאות/סדרי הקצאת תרופות למבוטחים - קופת חולים לאומית

בבדיקת משרד מבקר המדינה עלה כי בשנת 2004 ניפקה לאומית את התרופה פלויקס ל - 2,119 חולים.

משרד הבריאות/סדרי הקצאת תרופות למבוטחים - קופת חולים לאומית

מהם נופקה התרופה במחיר הסל יותר מפעם אחת משרד מבקר המדינה בדק את תיקיהם הרפואיים של 39 (כ-%11 ) מאותם 361 חולים17 .

משרד הבריאות/סדרי הקצאת תרופות למבוטחים - קופת חולים לאומית

בתיקים של24 ,מהם לא נמצאו מסמכים המבהירים מדוע ניתנה להם התרופה במחיר הסל כמו דוחות בדיקה רפואיים ומכתבים רפואיים, ולאומית התבקשה להמצי א למשרד מבקר המדינה מסמכים אלה.

משרד הבריאות/סדרי הקצאת תרופות למבוטחים - קופת חולים לאומית

עד מועד סיום הביקורת, אוקטובר 2006 , הועברו מסמכים חלקיים רק לגבי שני חולים.

משרד הבריאות/סדרי הקצאת תרופות למבוטחים - קופת חולים לאומית

לגבי השאר מסרה לאומית כי בעת קבלת ההחלטה על מתן התרופה היא בחנה את המסמכים הרפואיים הדרושים, אולם הם נגרסו ולא נשמרו בתיקו הרפואי של החולה.

משרד הבריאות/סדרי הקצאת תרופות למבוטחים - קופת חולים לאומית

חוק זכוי ות החולה, התשנ"ו - 1996 , קובע כי מטפל יתעד את מהלך הטיפול הרפואי בחולה ברשומה רפואית וישמור אותה לפי כל דין.

משרד הבריאות/סדרי הקצאת תרופות למבוטחים - קופת חולים לאומית

תקנות הארכיונים קובעות כי בתי החולים הממשלתיים ישמרו גיליון סיכום מחלה או מכתב סיכום לרופא המטפל 100 שנים או העתק של תעודה רפואית שהוצאה על פי הנתונים שבתיק הרפואי שבע שנים.

משרד הבריאות/סדרי הקצאת תרופות למבוטחים - קופת חולים לאומית

15 תרופה המונעת היווצרות קרישי דם.

משרד הבריאות/סדרי הקצאת תרופות למבוטחים - קופת חולים לאומית

על לאומית חלה אפוא החובה לשמור את המסמכים שלפיהם אישרה או דחתה בקשות למתן תרופה במחיר הסל, ולא להשמידם.

משרד הבריאות/סדרי הקצאת תרופות למבוטחים - קופת חולים לאומית

גריסת המסמכים הרפואיים ששימשו בסיס להחלטה זו ואי -שמירתם בתיק הרפואי פוגעות פגיעה חמורה באמינות ובשקיפות של תהליכי קבלת ההחלטות בעניין זה ועלולות לפגוע בחולה שעשוי להיזדקק למסמכים.

משרד הבריאות/סדרי הקצאת תרופות למבוטחים - קופת חולים לאומית

בהיעדר אסמכתאות אין באפשרות משרד הבריאות והמבקר הפנימי או כל גורם מבקר אחר בהנהלת הקופה לבדוק את תהליך האישור ולוודא שהייתה הצדקה רפואית למתן התרופה במחיר הנמוך של הסל.

משרד הבריאות/סדרי הקצאת תרופות למבוטחים - קופת חולים לאומית

בתשובתה למשרד מבקר המדינה באוקטובר 2006 כתבה לאומית כי "חוק זכויות החולה, אליו מתייחסת הביקורת, מגדיר רשומה רפואית כדלקמן: 'מידע לפי סעיף 17 המתועד בפרק של רישום או צילום, או בכל דרך אחרת.

משרד הבריאות/סדרי הקצאת תרופות למבוטחים - קופת חולים לאומית

' המשמעות, לפי מיטב הבנתנו, שגם תיעוד רפואי הנמצא במחשב הינו 'רשומה רפואית' לפי חוק זכויות החולה".

משרד הבריאות/סדרי הקצאת תרופות למבוטחים - קופת חולים לאומית

משרד הבריאות השיב למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2006 כי "ניתן להסתפק בכך שהחומר המינהלי יישמר זמן סביר בהנהלת הקופה וכי תהיה לנושא הפניה בגליון הרשומה הרפואית האישי.

משרד הבריאות/סדרי הקצאת תרופות למבוטחים - קופת חולים לאומית

וזאת מאחר ויש הבדל בין מה שחייב להיות חלק מהרשומה הרפואית האישית ובין תיעוד של תהליכים מינהליים .

משרד הבריאות/סדרי הקצאת תרופות למבוטחים - קופת חולים לאומית

משרד הבריאות יוציא הוראות בנושא לגבי תיעוד הליכים מינהליים עד 31.

משרד הבריאות/סדרי הקצאת תרופות למבוטחים - קופת חולים לאומית

" יש להעיר שגם במחשבי הקופה ובהנהלת הקופה לא נמצאו אסמכתאות המצדיקות את מתן התרופה לחולים האמורים.

משרד הבריאות/סדרי הקצאת תרופות למבוטחים - קופת חולים לאומית

זאת ועוד, ההחלטה לתת תרופה לחולה במחיר הסל ייתכן שהיא החלטה מינהלית, אולם היא מבוססת על מסמכים רפואיים חלקם מקוריים.

משרד הבריאות/סדרי הקצאת תרופות למבוטחים - קופת חולים לאומית

אשר על כן בהוראות בנושא תיעוד הליכים מינהליים יש לעסוק גם בשמירת גיליון סיכום מחלה, מכתבים רפואיים שונים, תוצאות בדיקות רפואיות וכו' שבהסתמך עליהם נתנה הקופה אישור למתן תרופה במחיר הסל.

משרד הבריאות/סדרי הקצאת תרופות למבוטחים - קופת חולים לאומית

בעקבות הביקורת שעשה משרד מבקר המדינ ה בשנת 2005 על הקצאת תרופות למבוטחים בקופות החולים וממצאיה פורסמו בדוח שנתי 56 ב, בדקה לאומית באמצע שנת 2006 את תהליכי הניפוק של התרופה פלויקס ב - 2005 ומצאה כי לכ -250 חולים אושרה התרופה לכאורה בחריגה מהוראות הסל.

משרד הבריאות/סדרי הקצאת תרופות למבוטחים - קופת חולים לאומית

הקופה מסרה למשרד מבקר המדינה כי הפסיקה את ניפוק התרופה לכל החולים שמקבלים אותה יותר משישה חודשים, וכי הניפוק לכל חולה יחודש רק לאחר שייבדק אם החולה עומד בתנאי הסל ובהוראות הקופה.

משרד הבריאות/סדרי הקצאת תרופות למבוטחים - קופת חולים לאומית

יצוין שהבדיקה שעשתה הקופה בדבר הסיבות לניפוק התרופה בחריגה מהוראות הסל לא כללה את בחינת תהליכי ההקצאה של כלל התרופות - מנגנון אישורי התרופות על שלביו ובכלל זה הגורמים המאשרים.

משרד הבריאות/סדרי הקצאת תרופות למבוטחים - קופת חולים לאומית

לדעת משרד מבקר המדינה על לאומית לבחון את תהליכי ניפוק כלל התרופות על שלביהם והגורמים המעורבים בהם, כדי להימנע מניפוק תרופה במחיר הסל למי שאינו זכאי לקבלה ומאי-מתן התרופה לחולים הזכאים לקבלה במחיר זה.

משרד הבריאות/סדרי הקצאת תרופות למבוטחים - קופת חולים לאומית

נוכח הממצאים שעלו בבדיקת משרד מבקר המדינה והממצאים שהעלתה הקופה עצמה לגבי התרופה פלויקס, מן הראוי שהקופה תשקול לכלול בתכנית הביקורת הפנימית שלה גם את מנגנון אישורי התרופות.

משרד הבריאות/סדרי הקצאת תרופות למבוטחים - קופת חולים לאומית

בין היתר ניתן לבדוק אם האישור או הדחייה של בקשתו של מבוטח לקבלת תרופה נעשו על פי אמות המידה שקבעה הקופה, והאם נשמר עקרון השוויון וכל הבקשות נשקלות לפי אותם שיקולים.

משרד הבריאות/סדרי הקצאת תרופות למבוטחים - קופת חולים לאומית

בתשובתה למשרד מבקר המדינה מאוקטובר 2006 כתבה לאומית: "אנו מקבלים את הערת הביקורת.

משרד הבריאות/סדרי הקצאת תרופות למבוטחים - קופת חולים לאומית

המבקר הפנימי של קופת חולים לאומית יערוך ביקורת בכל הקשור בתהליך ניפוק ואישור התרופות".

משרד הבריאות/סדרי הקצאת תרופות למבוטחים - קופת חולים לאומית

חשש להעדפת מבוטחים מסוימים .

משרד הבריאות/סדרי הקצאת תרופות למבוטחים - קופת חולים לאומית

לאומית, כמו שאר קופות החולים, קונה עבור בתי המרקחת שלה18 תרופות במחירים מוזלים בשל יתרון הגודל שלה.

משרד הבריאות/סדרי הקצאת תרופות למבוטחים - קופת חולים לאומית

לפי נוהלי הקופה 19 ,, המבוטחים מחויבים לקנות תרופות מסוימות הניתנות על פי מרשם, רק בבתי המרקחת שלה, והקופה לא תחזיר להם כספים עבור קניית תרופות אלה בבתי מרקחת פרטיים, אלא במקרים יוצאים מהכלל (לדוגמה, כאשר התרופה חסרה בבית המרקחת של לאומית).

משרד הבריאות/סדרי הקצאת תרופות למבוטחים - קופת חולים לאומית

הביקורת העלתה חריגות מהנוהל; להלן פירוט הממצאים: החזרים עבור קניית תרופות בבית מרקחת פרטי 1.

משרד הבריאות/סדרי הקצאת תרופות למבוטחים - קופת חולים לאומית

בבדיקה של משרד מבקר המדינה עלה כי קרוב משפחה של איש ציבור (להלן - קרוב המשפחה) קנה ב - 2004 פעמים מספר תרופה מסוימת בבית מרקחת פרטי, אף על פי שבמרשמים שקיבל צוין שהם מיועדים לשימוש בבית מרקחת של הקופה בלבד.

משרד הבריאות/סדרי הקצאת תרופות למבוטחים - קופת חולים לאומית

(א) בבדיקה עלה כי על אחד המרשמים חתם ד"ר א' מידן, סמנכ"ל רפואה של לאומית.

משרד הבריאות/סדרי הקצאת תרופות למבוטחים - קופת חולים לאומית

כמו כן, בניגוד לנוהל בעניי ן פעילות ועדות הערר בקופה 20 , התכנסה על פי הוראת הסמנכ"ל לרפואה ועדת ערר אד הוק.

משרד הבריאות/סדרי הקצאת תרופות למבוטחים - קופת חולים לאומית

הוועדה קבעה כי לפנים משורת הדין יש להחזיר לקרוב המשפחה את הסכום ששילם עבור התרופות בניכוי השתתפות עצמית כאילו נקנו בבית מרקחת של הקופה.

משרד הבריאות/סדרי הקצאת תרופות למבוטחים - קופת חולים לאומית

בעקבות זאת שלחה לאומית לקרוב המשפחה שיק להחזר הכספי.